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生产安全事故调查报告信息
阳江市“2•19”粤阳江渔04179渔船沉没较大事故调查报告
更新日期:2015-05-14 16:58:36   信息来源:   点击次数:10179

阳江市“219”粤阳江渔04179渔船

沉没较大事故调查报告

20152191540分,粤阳江渔04179渔船在阳江市阳西县双山岛附近海域作业返航途中,遭遇超过该船限定抗风能力的大风浪恶劣天气,在距海陵岛马尾西南3.6海里处(概位:东经111°45、北纬21°31)附近海域沉没,船上5名船员落海,造成2人获救、2人死亡、1人失踪、直接经济损失约180万元的较大事故(以下简称219渔船沉没事故)。

事故发生后,省委、省政府和市委、市政府主要领导先后作出批示,春华书记批示:抓紧救援;小丹省长批示:请继续搜救;志庚副省长批示:请省海上搜救中心继续加强搜救,不放弃一线希望;海光副省长批示:请各方面继续努力搜救!请阳江市认真细致做好善后工作。要求有关方面全力做好搜救工作,切实保障渔民生命安全市委、市政府主要领导高度重视,立即成立粤阳江渔04179渔船搜救工作协调领导小组,要求市相关部门和沿海县区政府迅速贯彻落实春华书记、小丹省长和志庚、海光副省长的指示精神。市委书记魏宏广同志指示:请孟志同志和市海洋渔业局把握好黄金救援时间,组织足够人力,全力以赴做好搜救。市委副书记、市长丘志勇同志指示:要加派人手、扩大搜救范围,不惜一切代价全力以赴开展搜救工作。省海洋与渔业局领导高度重视,文斌局长、白桦副局长坐镇总值班室,组织指挥救援工作并发出《关于进一步做好粤阳渔04179渔船搜救工作的紧急通知》。市政府副市长李日芳同志、副市长李孟志同志亲自到市应急指挥中心坐镇指挥救援工作。市海洋与渔业局主要领导、分管领导及海陵试验区管委会主要领导、分管领导第一时间赶赴现场指挥救援。

事故发生后,省安委办发出《广东省安全生产委员会办公室关于对阳江市219粤阳江渔04179渔船沉没较大事故调查处理工作挂牌督办的函》(粤安办函〔201533号),按规定对219渔船沉没事故调查处理工作实行挂牌督办。阳江市人民政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》(农业部令第9号)和《国家安监总局关于印发生产安全事故调查处理中有关问题的规定的通知》(安监总政发〔2013115号)等有关规定,成立由阳江市人民政府副秘书长周国庆任组长,海陵岛试验区和市海洋与渔业局、安全监管局、监察局、公安局、法制局、总工会、市气象台等部门派员为成员的阳江市“219渔船沉没较大事故调查组,同时,邀请了市人民检察院派员参加事故调查工作。事故调查组通过调查取证和综合分析,查明了事故发生经过、直接原因和间接原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议和整改措施建议。现将调查情况报告如下:

一、基本情况

(一)粤阳江渔04179渔船情况。

粤阳江渔04179渔船由阳江市海陵岛试验区闸坡造船厂于198712月建造,材质为木质,船长:14米、船宽:3.2米、船深:1.5米,总吨:13吨,净吨:5吨,主机总功率:44千瓦(证书登记功率),船籍港:闸坡渔港(阳江市海陵岛试验区),船舶所有人:戴建新,阳江市海陵岛试验区闸坡镇人,作业方式:刺网作业,作业区域:平静水域内(属于沿海航区〈Ⅲ〉类),抗风能力:不超过五级。

粤阳江渔04179渔船配备便携式气胀式救生浮1(产品编号:F0726166人浮),船载终端AISFT-8700B,九位码:4124782861台、GPS定位仪1台、无线对讲机1台、救生衣3件、救生圈2个,属于老旧渔船。事发时,渔船上的船载终端AIS未开启,闸坡渔政大队监控平台查找不到该船当日的航行轨迹。

粤阳江渔04179渔船持有检验、登记、捕捞许可证三证,其中《渔业船舶检验证书》编号:441701A140009,有效期至20150120日,事故发生时检验期限已过期,属于失效。2013123日广东省渔政总队闸坡大队渔船检验员冯兆杰、梁卓貌对粤阳江渔04179渔船进行了换证检验并签发了检验证书。201416日广东省渔政总队闸坡大队渔船检验员冯兆杰、张家龙对粤阳江渔04179渔船进行了换证检验并签发了检验证书。

粤阳江渔04179渔船船主戴建新于201267日到广东省渔政总队闸坡大队办理船舶所有权登记《渔业船舶登记证书》,编号:(粤阳江)船登(权)(2012HY-100033号。

粤阳江渔04179渔船船主戴建新2012年以21.4万元向阳江市海陵岛试验区海陵镇人梁启维购买。闸坡大队渔政人员落实省海洋与渔业局开展全面渔船普查工作,于2015113日对粤阳江渔04179渔船进行核船时发现船主戴建新在办理完渔船登记后,擅自将渔船总长增加了1.9米,并将主机功率由44千瓦增大到53千瓦,未按规定向闸坡渔政大队如实申报核准。闸坡渔政大队将情况记录到广东渔业船舶信息管理系统。

按照广东省渔政总队《关于进一步规范全省渔船进出渔港签证和安全检查工作的通知》(粤渔政函〔2013219号)主机功率44.1千瓦以下(不含44.1千瓦)的渔船原则上实行年度签证的规定,粤阳江渔04179渔船按照年度签证要求,于201485日办理了年度出港签证。签证出港人员为船长戴建新持有五等船长证,轮机长夏利辉(戴建新妻子)持有五等轮机长证,符合进出港签证规定。

(二)粤阳江渔04179渔船船员情况。

粤阳江渔04179渔船上共有5人(均为男性)。按照有关规定,粤阳江渔04179渔船应配五等船长、五等轮机长各一名。粤阳江渔04179船船长为戴建新,阳江市海陵区闸坡镇人,19688月出生,持《渔业船舶职务船员适任证书》,任职资格为五等船长,事故发生时所持证照合法有效,在事故中获救。船员戴建安,197110月出生,阳江市海陵区闸坡镇人,身份证号:441702197110080419,未持有《渔业船员专业训练合格证》,未购买保险,无执业许可,在事故中获救;张土富,195010月出生,阳江市海陵区闸坡镇人,身份证号:440726195010275910,未持有《渔业船员专业训练合格证》,未购买保险,无执业许可,在事故中失踪;霍高添,196111月出生,阳江市海陵区闸坡镇人,身份证号:441702196111105210,未持有《渔业船员专业训练合格证》,未购买保险,无执业许可,在事故中死亡;钟芬耀,196810月出生,阳江市阳东区合山镇人,身份证号:441723196810102934,未持有《渔业船员专业训练合格证》,未购买保险,无执业许可,在事故中死亡。

船员戴建安与船主戴建新是兄弟关系,其余3名船员是船主戴建新临时聘用的出海作业的船员,该船出港作业时,除船长戴建新外,其他四位船员均无相关执业许可。

(三)相关港口情况。

闸坡渔港是国家级中心渔港,位于阳江市海陵试验区闸坡镇西南面,港池宽阔,避风条件良好,渔业供应补给和加工贸易体系完善,该港池总面积近3平方公里,平均水深2.5米,可同时停泊大小船只1000多艘,渔港可全天候进出港。该港有拖、围、刺、钓作业机动渔船300多艘。春节期间渔船集中回港,港内渔船众多,粤阳江渔04179渔船春节期间为了方便进出渔港,选择闸坡旧澳湾网箱养殖区作为抛锚地,20152191时,该船从闸坡旧澳湾网箱养殖区出海作业。

闸坡渔港的主管机关是广东省渔政总队闸坡大队,有执法快艇1艘,执法人员18名。

(四)事故发生地天气和海况。

    1.据国家海洋局南海预报中心根据实际数据分析,201521819日,有一股弱冷空气南下影响华南及南海海域,粤西海面出现了5-6级阵风7级偏东风,伴随中浪,海况不佳,不利于小船出海作业。

 2.据阳江市气象台阳江气象资料,201521914时到17时,阳江市大树岛附近海域最大风力56级,阵风7级,其中,大树岛录得最大风速11.8/(6),极大风速14.8/(7)

另据调查,219日上川岛最大风速11.1/(6),极大风速18.2/(8),茂名浮标站最大风速12.1/(6),极大风速14.3/(7)。据上分析219日距大树岛6公里左右的双山岛附近海面极有可能出现8级阵风。

    3.据调查2015219日途经事故海域的粤阳江渔04089船船长邓少新,粤台山渔运3213船船长梁文初反映,21914时,事故海域吹东风,下起小雨,15时下起大雨,风大浪大,风力7-8级,人在船上无法站立。

二、事故发生经过

2191时左右,粤阳江渔04179渔船船长戴建新搭载戴建安等四名船员,从闸坡旧澳湾网箱养殖区出航到阳西县双山岛附近海域作业,当时天气良好,能见度23海里。中午过后,天气突然转坏,刮起大风,风向东风,约有67级,阵风8级,并下中雨。14时左右,其他两艘同帮船见天气突变提前返航。1430分左右,粤阳江渔04179渔船起网返航,航向约30°1540分,当返航到距海陵岛马尾西南方向约3.6海里,(概位:东经111°45、北纬21°31)附近海域时,突然遇到大风浪(当地渔民称石胡风,风力8级以上)袭击,几个大浪连续袭击渔船左侧,基本覆盖了整船,由于事发突然,再加上风浪过大,船长戴建新来不及采取有效应急处置措施,导致渔船向右严重倾斜,直接向右舷翻沉,渔船从遇险到沉没整个过程约1-2分钟。

    由于事发突然且快速,船上5人来不及采取任何救生措施,直接落水。人员落水后,分别抓住油桶、泡沫箱和救生圈等漂浮物随风浪漂浮,在风浪影响下,落水人员逐渐漂散。临近天黑时,戴建新、戴建安和霍高添等3人被风浪漂流至阳西县双山岛岸边,当时岸边风浪较大,戴建新、戴建安看见霍高添在岸边向岛上攀爬,一会儿,戴建新和戴建安不见了霍高添,以为他已攀爬上岛。戴建新和戴建安岛被风浪推向双山岛另一边,后攀爬上岸,上岸后呼喊霍高添,未见回应,以为他已找地方避寒。由于天黑,加上寒冷、疲劳和害怕,戴建新和戴建安找了一个山洞休息,天亮后,还是找不到霍高添。戴建新和戴建安后来被在附近作业的渔船获救。

219渔船沉没事故导致粤阳江渔04179渔船沉没,2人获救,2人死亡,1人失踪。

三、事故应急处置情况

(一)事故发生后的报告

2015219日晚20时左右,阳江市海洋与渔业局接到闸坡渔政大队报告:粤阳江渔04179船家属报告该船于今天早上出海至现在未回,电话联系不上,船上共有5名船员。接报后,立即启动应急预案,成立以局长林子泽为组长的领导小组,组织开展救援工作。同时,逐级向市政府和省海洋渔业局报告。按照省委、省政府、市委、市政府有关领导批示,市政府立即成立粤阳江渔04179渔船搜救工作协调领导小组,市政府及有关部门主要领导马上赶赴现场组织开展救援工作。

(二)有关部门接报后搜救情况。

事故发生后,各级党委、政府及有关部门领导高度重视,全力做好搜救工作。市政府副市长李日芳同志、副市长李孟志同志亲自到市应急指挥中心坐镇指挥救援工作。省海洋与渔业局文斌局长、白桦副局长坐镇总值班室,组织指挥救援工作,市海洋与渔业局主要领导、分管领导及海陵试验区管委会主要领导、分管领导第一时间赶赴现场指挥救援。采取的主要措施:

1.组织民兵、边防、医护人员、渔民等500多人的力量,对海岛、沿岸地区进行全方位搜索。出动中国渔政44602船、中国海监9077船、中国渔政44221快艇、中国渔政44229快艇、在沿海附近海域寻找落水人员。渔政44602,海巡0950船编队在预计漂流海域双山、青洲岛进行多次来回搜救。

2.组织粤阳西渔96198、粤阳江渔04178、粤阳江渔04089、粤阳江渔06026、琼万宁0019360多艘渔船连续3天在附近海域寻找落水人员。

    3.组织阳西、闸坡沿海渔政执法人员及各地村干部、村民1000左右人次在阳西县河北至溪头沿海海岸开展搜寻工作。

    4.省海洋与渔业局协调组织茂名渔政支队出动两艘渔政执法快艇在放鸡岛以西海域寻找落水人员。

    5.省搜救中心组织南海救302船、海巡09509025进行搜寻和协调出动飞行队两架飞机分别于220日、21日到达出事附近海域寻找落水人员。

在多方的共同努力下,208时左右,已上双山岛戴建新、戴建安两人被过往的粤阳西渔96198渔船发现,经电话求救,10多分钟后被南海救302船救回。

21日上午,阳西边防派出所在阳西县上洋镇南山海对开海面发现一具尸体,经确认为粤阳江渔04179渔船落水人员钟芬耀。2222时许,粤江城渔41308渔船在双山岛附近海域作业起网时发现一具尸体,经确认为粤阳江渔04179渔船落水人员霍高添。另一名落水人员张土富失踪。

目前,阳江市政府及有关部门坚持以人为本和不抛弃、不放弃的原则,组织救援力量继续对失踪人员进行全力搜救。

    (三)善后处理情况。

    事故发生后,阳江市高度重视事故善后安抚工作,海陵岛试验区管委会成立了事故善后安抚工作领导小组,多次到死亡失踪船员家中进行安抚慰问,了解家属的生产、生活情况,帮助解决家属的一些实际困难,并送上救助慰问金,积极协调船主和渔业互保协会做好理赔及善后工作。目前,船主戴建新与死亡、失踪人员家属已达成了赔偿金额共识:船主戴建新同意赔付给遇难者霍高添和钟芬耀家属各人民币55.3万元,同意赔付给失踪者张土富家属人民币55万元整,其他善后工作正在进行中。目前,死者和失踪人员家属的情绪稳定,生产生活秩序正常。

四、事故发生原因和性质

(一)事故原因。

1、直接原因。

粤阳江渔04179渔船遭遇超过该船限定的抗风能力的大风浪恶劣天气。事故发生时,事故海域附近有8级阵风,超过粤阳江渔04179渔船《渔业船舶检验证书》中所限定的5级抗风能力。

     据调查,事发时海上天气急剧恶化,风力约67级,阵风8级,浪高23米,具有当地渔民俗称的石胡风特征。粤阳江渔04179渔船在返航途中,突然遇到超过其限定抗风能力的风浪袭击,导致渔船倾覆瞬间沉没。

    2、间接原因。

   (1) 粤阳江渔04179渔船出航时职务船员不足及临时雇用未经上岗培训船员出海,船上安全救生设备(救生衣)不足是事故发生的间接原因。经查,船主戴建新在201485日申请办理粤阳江渔04179渔船出港签证时,职务船员齐全,但事发当日轮机长未按规定随船出海;出航时违规临时雇用未经上岗培训人员且超出签证核定人数,船上安全救生设备不足,渔船应对突发险情时的处置能力受到了一定的影响。

     (二)事故性质。

219渔船沉没事故是一起渔船在作业返航途中,因遭遇超过渔船限定抗风能力的风浪袭击导致瞬间沉没的自然灾害事故。

粤阳江渔04179渔船准许航行作业区为平静水域属于沿海航区(类)内,该事故发生海域为Ⅲ类航区。粤阳江渔04179渔船因遭遇超过渔船抗风能力的风浪袭击导致瞬间沉没,事故发生突然不可预见并且不可抗拒。符合农业部《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》(农业部令2012年第9号)第三十八条第(一)项台风或大风,指在准许航行作业区为沿海航区(Ⅲ类)、近海航区(Ⅱ类)、远海航区(Ⅰ类)的渔业船舶分别遭遇八级、十级和十二级以上风力袭击,或在港口、锚地遭遇超过港口规定避风等级的风力袭击,或遭遇Ⅱ级警报标准以上海浪袭击,造成渔业船舶损坏、沉没或人员伤亡、失踪。和第三条自然灾害事故是指台风或大风、龙卷风、风暴潮、雷暴、海啸、海冰或其他灾害造成渔业船舶损坏、沉没或人员伤亡、失踪的事故的规定,本事故为台风或大风导致的自然灾害事故。

(三)事故暴露出各有关方面的主要问题。

219”渔船沉没事故虽然是一起自然灾害事故,但暴露出渔船安全生产方面问题:

1.粤阳江渔04179渔船船主戴建新安全生产意识淡薄,未能有效执行渔船安全生产法律法规,安全生产主体责任落实不到位。

1)雇用无证船员。事发当日,船主戴建新雇用未经培训未取得船员证书的船员出海生产作业。尽管船员对突发的恶劣天气导致的风浪袭击不可预见和不可抗拒,险情大大超出船员的处置能力,船员是否经安全培训教育与该事故的发生没有必然联系。但雇用未经培训未取得船员证书的船员出海生产作业属于渔业安全生产违法违规行为。

2)职务船员不足。事发当日,渔船出海作业时,轮机长未按规定随船出海作业,且船员超过签证核定人数,但未按要求配足救生设备。

3)擅自改变渔船主机功率和船长。经查,船主戴建新在2012年底擅自对渔船加长1.9米,渔船主机功率从44千瓦增加至53千瓦,但未按规定向闸坡渔政大队如实申报核准粤阳江渔04179渔船船架加长了1.9米,对渔船的受风面和抗风能力虽有极微的影响,但主要是该渔船的设计的抗风能力在5级以下,在事发时遇到超过其抗风能力的8级风浪袭击导致倾覆沉没,尽管该渔船加长船架与渔船倾覆沉没没有直接因果关系,但暴露出擅自改变船长和主机功率是渔业船舶违法违规行为。

2.渔业安全监督管理工作不到位。

1)海陵岛试验区农业与海洋渔业局对辖区渔船安全生产监督管理责任落实不到位。该局作为渔业渔船行业主管部门,未能贯彻落实好“管行业必须管安全”和按照省海洋与渔业局《关于贯彻落实<广东省人民政府办公厅关于进一步加强渔船安全生产管理的通知>的实施意见》(粤海渔[2014]80号)关于全面履行行业监管责任,切实抓好渔船安全生产的监督、管理和业务指导,加强渔业船员培训,提高渔业船员安全生产意识和安全操作技能等的要求,对辖区渔业船员安全培训教育不到位,渔船安全生产监管存在漏洞,未能督促涉事的粤阳江渔04179渔船船主落实安全生产主体责任。

    2)闸坡渔政大队船舶检验工作把关不严,渔业安全生产打非治违工作不力。经查,船主戴建新于2012年年底擅自加长了渔船的总长和改变了主机功率,但该船却通过了2013年和2014年的渔业船舶年度检验,闸坡渔政大队作为渔船检验机构,未能按照《关于贯彻落实<广东省人民政府办公厅关于进一步加强渔船安全生产管理的通知>的实施意见》(粤海渔[2014]80号)要求严把渔船检验关,对粤阳江渔04179渔船检验把关不严,未能从技术上、源头上杜绝渔船“带病”出海;同时,未能按上述文件要求,加强渔船安全监督执法,对粤阳江渔04179渔船违规雇用无证船员、渔船未经检验出海作业等行为打击不力。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)建议依法给予行政处罚人员

戴建新,粤阳江渔04179渔船船长、船东。戴建新在职务船员不足,船员未经上岗培训,船上安全救生设备不足,擅自加长渔船总长和主机功率情况下出海生产,遭遇超过渔船限定抗风能力风浪袭击造成渔船沉没事故发生,对事故造成人员伤亡负有重要的直接责任,建议由闸坡渔政大队对其渔业违法违规行为依法给予行政处罚。

(二)建议诫勉谈话人员。

     1.冯兆杰,广东省渔政总队闸坡大队渔政检查员,中共党员,助理验船师。冯兆杰负责渔船检验工作,在 20132014年度进行渔船检验时,未能发现粤阳江渔04179渔船的总长和主机功率已擅自变更,渔业船舶检验工作把关不严,建议由阳江渔政支队对其进行诫勉谈话。

    2.梁卓貌,广东省渔政总队闸坡大队渔政检查员,验船员。梁卓貌负责渔船检验工作,在 2013年度进行渔船检验时,未能发现粤阳江渔04179渔船的总长和主机功率已擅自变更,渔业船舶检验工作把关不严,建议由阳江渔政支队对其进行诫勉谈话。

     3.张家龙,广东省渔政总队闸坡大队渔政检查员,验船员。张家龙负责渔船检验工作,在 2014年度进行渔船检验时,未能发现粤阳江渔04179渔船的总长和主机功率已擅自变更,渔业船舶检验工作把关不严,建议由阳江渔政支队对其进行诫勉谈话。

     4.梁世亮,海陵岛试验区农业与海洋渔业局副局长,中共党员,分管渔业安全生产工作,对渔船安全教育和安全生产管理工作不到位,建议由海陵试验区监察机关对其进行诫勉谈话。

(三)其他处理建议。

    1.责令海陵岛试验区农业与海洋渔业局向海陵岛试验区安委会作出书面检查。

2.责令闸坡渔政大队向市渔政支队和海陵岛试验区安委会作出书面检查。

六、事故防范和整改措施建议

    为深刻吸取阳江市219渔船沉没事故血的教训,防范类似事故再次发生,提出以下事故防范整改措施建议:

    ()健全和完善机制,切实抓好渔业安全生产工作。阳江市各级海洋渔业主管部门要深刻吸取事故教训,举一反三,针对219渔船沉没事故的特点,查找存在的普遍性和倾向性问题,制定出切实可行的整改方案,采取更加有力措施,切实加强对渔业安全生产工作的领导,强化渔业船舶安全生产监管;要进一步健全和完善监管制度,严格监督船东船长认真落实以下四点安全生产措施:一是要配备足以保证船舶安全的合格船员;二是严格按照船舶核定人数配员;三是规范船舶安全设施的配备与存放位置;四是强化应急处置演练。

    (二)海陵区管委及海陵区海洋渔业主管部门、闸坡渔政大队要深化区、村(渔委会)、船长三级安全生产管理。要完善各级应急机制,进一步加强和改进监管办法,严格落实渔船检验、进出港签证、跟帮生产、定期联系、持证作业等制度,落实渔业安全渔村通,对12马力以上渔船要强制配AIS船载终端,完善渔船各种安全通讯救生设备开机监管,对渔船出海作业要看得见,管得到。加强对救生设备使用,突发事件处置等内容训练,把安全隐患防范工作做细做实。

(三)切实加强渔船检验把关。阳江市渔政部门必须严格坚持不安全,不生产方针,狠抓渔船检验,从技术上、源头上杜绝渔船带病出海。强化老旧渔业船舶检验管理,按农业部《关于加强老旧渔船管理的:通知》(农渔发[ 2007]l1号)对达到一般船龄的海洋老旧渔船执行两年一换证检验,对达到限制使用船龄的海洋老旧渔船执行一年一换证检验。对达到限制使用船龄3年以上钢质、钢丝网水泥、玻璃钢,以及达到限制使用船龄5年以上木质国内海洋捕捞老旧渔船不予签发渔船检验证书。

(四)全力推动渔民人身强制保险和渔船财产保险。阳江市各级海洋渔业主管部门要结合推行政策性渔业保险,采取积极措施,将渔民和渔船纳入渔业互助保险保障范围。要严格按照《广东省渔业管理条例》等有关规定要求,督促船东为其船上作业人员金额购买人身保险,保额不得低于50/人。要宣传、引导船东购买渔船财产保险。对主机功率20马力以上的渔船,落实购买渔船全损险。

(五)切实加强对渔民(特别是船东船长)安全知识教育工作,对船长船东进行安全警示教育。阳江市各级海洋渔业主管部门要充分认识到对渔民安全培训教育工作的重要性,全面落实船东船长安全生产的主体责任,对船东船长、渔民群众进行全面的安全生产培训,切实提高安全生产意识,增强应对事故和自然灾害事件风险的能力。

七、事故调查组人员意见及签名(略)

备注:阳江市海陵区219粤阳江渔04179渔船沉没较大事故调查组邀请市检察院副处级检察员蔡建民参加调查。

       

 

              阳江市海陵区219粤阳江渔04179渔船

                    沉没较大事故调查组