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生产安全事故调查报告信息
阳江市阳西县“8·10”溪头渔船碰撞较大事故调查报告
更新日期:2015-11-10 10:38:42   信息来源:   点击次数:16085

2015810日6时20分,粤阳西渔39218渔船在驶入阳西县溪头渔港至溪头渔港第3号航标航道附近(概位: 21°37680N,111°46998E与一艘涉渔小型“三无”玻璃钢船发生碰撞造成涉渔小型“三无”玻璃钢船损毁沉没,船上4名人员落海溺水死亡、直接经济损失约190万元的较大事故(以下简称8·10渔船碰撞事故)。

事故发生后,阳江市委、市政府领导高度重视,迅速作出批示指示。市委书记魏宏广批示“尽快查明情况,做好善后。同时,吸取教训,进一步加强管理。”;市长丘志勇批示“查明原因,加大渔船安全生产隐患排查力度。”;市委副书记陈华康批示“阳西县要抓紧救治伤者,处理好死者善后,做好家属安抚工作,市海洋与渔业局要尽快组织查清事故原因。”;市委常委、常务副市长周乐荣批示“阳西县要做好善后处理工作,全市各地汲取教训,加强安全生产责任落实”。副市长冯松柏率领市海洋与渔业局、市安全监管局和阳西县政府有关负责同志迅速赶赴事故现场指导事故处置和善后工作,并召开现场工作会议贯彻落实领导批示指示要求。广东省海洋与渔业局派出事故救援协调工作组赶赴阳江市,督促、指导应急处置和事故调查工作。

8月11日,广东省安全生产委员会办公室发出《广东省安全生产委员会办公室关于对阳江市“8·10”渔船沉没较大事故调查处理工作挂牌督办的函》(粤安办函〔2015151号),按规定对“8·10”渔船碰撞事故调查处理工作实行挂牌督办。根据国家有关法律法规规定,8月14日,阳江市人民政府成立了由市政府副秘书长周国庆任组长,市海洋与渔业局局长林子泽、市安全监管局党组成员、执法监察支队长陈明欣为副组长,市监察局、市检察院,市公安局、市法制局、市总工会等部门和阳西县政府派员为成员的阳江市阳西县810”溪头渔船碰撞较大事故调查组。事故调查组通过调查取证和综合分析等,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)粤阳西渔39218渔船情况。

1.渔船概况。粤阳西渔39218渔船船主:郭运宇,(身份证号:44072619680605603X,阳江市阳西县溪头镇潮丰村委会人),该渔船由阳江市阳西县阳西兄弟船舶建造有限公司于2014年5月建造,材质为钢质,船长:30.64米;船宽:6米;型深:3.3米;总吨:233;净吨:81;主机总功率:235千瓦;船籍港:溪头渔港。粤阳西渔39218渔船配备救生筏1(产品编号:C442414H0139,15人筏); 船载终端AIS(产品编号:140400429,九位码:4124611051台; 北斗船载终端(型号BDG-MF-07)1台;无线对讲机5台;卫星紧急无线示位标(产品编号:44201302532)1台; 救生衣14件;救生圈4个。

粤阳西渔39218渔船船主郭运宇于2015年6月23日在广东省渔业互保协会对随船的9名船员投保了渔民人身意外伤害险,每人保额50万元;于2014年9月2日在广东省渔业互保协会投保渔船完全损失责任险96万元。

    2.渔船证件情况。粤阳西渔39218渔船持有有效《渔业船舶检验证书》、《渔业船舶所有权登记证书》和《渔业捕捞许可证》等三证,其中《渔业船舶检验证书》编号:441701A140735,有效期至20165月13日;《渔业船舶所有权登记证书》编号:0000478000,船舶所有人名称:郭运宇,所占股份100%;《渔业捕捞许可证》编号:(粤阳西)船捕(2014)HY-100063号,作业方式:刺网作业,作业区域:近海航区;抗风能力:不超过7级。

3.船员配备备案情况。粤阳西渔39218渔船《渔业船舶航行签证簿》记载:船长:郭木秀(持有四等船长证书);大副:谭世铝(持有四等大副证书);轮机长:郭运宇(持有四等轮机长证书);大管轮:林有体(持有四等大管轮证证书);船员:谭世铝、郭木秀、郭运宇、林有体、谭二兴、刘先胜、郭李端、梁荣立、谭世顶均持有《渔业船员专业训练合格证》。

根据《中华人民共和国海洋渔业船员发证规定》(农业部令第61号)第五条“200总吨至500总吨以下渔业船舶应当配备船长、大副、二副”和第十一条“驾驶人员乙类三等适任证书适用于500总吨以下渔业船舶,乙类四等适任证书适用于200总吨以下渔业船舶,乙类五等适任证书适用于30总吨以下渔业船舶”的有关规定,粤阳西渔39218渔船的总吨为233吨,但未按上述规定配备二副职务船员,且其船长、大副的任职资质不适任驾驶该渔船 

4.渔船进出港签证情况。粤阳西渔39218渔船分别于2015年2月1日、5月4日在阳西县溪头渔政中队办理了进溪头渔港签证各1次,2月27日从溪头渔港出港签证1次。根据《中华人民共和国船舶进出渔港签证办法》第十四条第(二)项“进出渔港的船舶须符合下列条件,方能办理签证:(二)按规定配齐船员,职务船员应持有有效的职务证书。”和广东省渔政总队《关于进一步规范全省渔船进出渔港签证和安全检查工作的通知》(粤渔政函[2013]219号)“(三)下列情况不得办理进出渔港签证:2、不按规定配备安全设备或职务船员配备不齐的渔船不办理进出渔港签证;”的规定和要求,粤阳西渔39218渔船未按规定配备二副职务船员,且其船长、大副的任职资质不适任驾驶该渔船,但溪头渔政中队违规办理了进出渔港签证手续。

事发时,粤阳西渔39218渔船仅有船主兼轮机长郭运宇一人驾驶。

(二)涉渔小型“三无”玻璃钢船情况。

     船主:郭锐(身份证号:441721197507124075,阳江市阳西县溪头镇潮丰村委会人),该船由阳江市阳西县连兄船厂于2013年3月建造,材质为玻璃钢,属涉渔“三无”船舶(无船名号、船籍港、船舶证书),总长12米;型宽2.7米;型深0.7米;主机16.2千瓦,未持有渔业主管部门签发的渔业捕捞许可证。该船在溪头镇政府有登记,没有按国家规定配备职务船员,船员没有任何培训记录。

事发时该船上有4人,分别是船主郭锐及其妻子陈桂英、女儿郭春兰(12岁)、儿子郭太轩(7岁)。

   (三)溪头港渔船港监督管理机关情况。

   溪头港的渔船港监督管理机关是广东省渔政总队阳西大队溪头中队,有执法快艇1艘,执法人员10名。溪头中队为阳西海洋与渔业局直属副科级行政执法单位广东省渔政总队阳西大队的派出机构,主要承担海洋监察、渔政管理、渔港监督和渔业船舶的监督及检验等工作

(四)涉渔“三无”船舶的监管情况。

由于历史原因,全省涉渔“三无”船舶因涉及民生问题屡禁不止,仅阳西县约有900艘。为规范涉渔“三无”船舶的监管,2014年5月27日,省政府办公厅印发了《广东省人民政府办公厅关于进一步加强渔船安全生产管理的通知》(粤府办[2014]28号),要求市、县、镇级政府要组织开展涉渔“三无”船舶清查,全面摸清底数。符合安全生产基本条件的涉渔“三无”船舶由县级渔业行业主管部门备案,纳入乡镇(街道)安全监管范围,不得转让买卖。对不符合安全生产基本条件的要依法查扣,责令限期整修或报废。未纳入监管的涉渔船舶,一经查获,一律依法没收并就地拆解。

涉事的涉渔“三无”船舶于2015年7月6日由属地的溪头镇政府渔业管理办公室登记,并报阳西县海洋与渔业局备案,纳入镇渔业安全生产监管范围。

(五)事故当时气象情况。

据调阅阳江市气象台阳江气象资料,8月10日凌晨5至8时溪头港海域的气象情况:

根据区域自动站资料显示,2015年8月10日05时至08时,阳江市溪头镇在该时段内录得最大风力为1.8m/s(2级),极大阵风为4.4m/s(3级),累计雨量为3.5毫米(小雨)。

二、事故发生经过和应急处置情况

(一)事故发生经过。

1.事故发生前情况。8月9日傍晚,阳西县溪头镇潮丰村委会人郭锐、郭保及郭伢仔等半渔农兄弟的多艘涉渔“三无”船舶在溪头港1号航标附近海域进行“蜈蚣笼”(一种捕捉鱼虾的渔具)生产作业。当时正值暑假,郭锐及其妻子陈桂英把在家无人照顾的儿女带上船一起出海生产作业。21时左右,郭锐等人将“蜈蚣笼”投放入海里后,将船在1号航标附近锚泊,等候次日天亮时起笼(捕捉钻进“蜈蚣笼”的鱼虾);8月10日凌晨2时许海面开始刮起水阵风,郭锐、郭保等人考虑船舶及人员安全,相继开船回到溪头港3号航标附近海域锚泊。事发前,郭锐船上一家4人在船尾部舱内睡觉。

8月9日15时,船主郭运宇和两名船员驾驶粤阳西渔39218渔船从海陵岛闸坡恒大渔船修理厂转港回阳西溪头渔港,16时,因退潮水位不足,在溪头渔港航道1号航标附近锚泊,等待次日涨潮时启航回溪头渔港锚泊。当晚船上两名船员搭乘小船回岸上休息,留下船主郭运宇在船上值班。当时周围渔船及往来船舶较少。

2.事故发生经过。8月10日凌晨5时50分,郭运宇独自驾驶粤阳西渔39218渔船沿溪头渔港航道1号航标启航回溪头渔港,航速约3节,当时天下小雨,雨势逐渐变大。约在6时20分行至溪头渔港航道3号航标附近时,郭运宇看见左舷有两条小船,于是避开小船后再航行约150米时与另外一艘小船(即郭锐的涉渔小型“三无”玻璃钢船发生碰撞,粤阳西渔39218渔船船艏碰撞小船左舷中部,导致小船中间折断但没有完全分离,船舱部分沉入海中见此,郭运宇立即拨打“110”报警,并穿上救生衣下海搜救,但找不到人。6时43分,阳西渔政大队溪头渔政中队和溪头边防派出所出动执法快艇赶到现场并联系在附近生产的两条小船一起开展救援,至7时30分将事故落海的4名人员全部救出抢救,后经抢救无效死亡。

(二)应急处置情况

1.事故信息接报情况。2015年8月10日早6时30分溪头渔政中队值班人员张潇野接到群众报警,称在溪头渔港航道3号灯标附近海域有一艘玻璃钢小型船舶被一艘粤阳西渔39218流刺网钢制渔船撞沉。接报后,张潇野马上向陈成光中队长报告,陈成光立即向阳西县海洋与渔业局和阳西渔政大队相关领导报告。7时左右,阳江市海洋与渔业局接到阳西渔政大队报告,称当日6时20分左右,粤阳西渔39218渔船在溪头渔港进港途中,在溪头渔港第3号航标附近时与一艘涉渔小型“三无”玻璃钢船发生碰撞(概位: 21°37680N,111°46998E),造成涉渔小型“三无”玻璃钢船沉没,船上4名人员落海。接报后,市海洋与渔业局立即逐级向市安全监管局和市政府以及省海洋渔业局报告,同时启动应急救援预案并成立810渔船碰撞搜救工作领导小组,指导并赶赴事故现场组织开展救援工作。市安全监管局接报后,立即口头向市政府应急办和省安全监管局值班室报告,并派出工作组赶赴事故现场协调指导救援工作。10时10分左右,在掌握事故基本情况后书面向省安全监管局值班室报告。

2.事故现场应急处置情况。事故发生后,副市长冯松柏率领市海洋与渔业局、市安全监管局和阳西县政府有关领导迅速赶赴事故现场指导事故处置和善后工作。阳西县海洋与渔业局主要领导,阳西渔政大队、溪头渔政中队和溪头边防派出所接报后立即出动执法快艇赶到现场联系在附近生产的2条小船一起开展救援,至7时30分将事故落海的4名人员全部救出抢救,后经抢救无效死亡。

溪头边防派出所在事故现场应急处置完毕后,依法对粤阳西渔39218渔船的船主郭运宇进行控制。

3.应急处置评估意见。经评估,此次事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序,救援过程未发生次生衍生事故,无救援人员伤亡,事故应急处置较好。

(三)事故死亡人员情况。

   1. 郭锐,男,40岁,身份证号码:441721197507124075,原住址:阳江市阳西县潮丰村委会双班村,被撞的涉渔小型“三无”玻璃钢船船主,在事故中死亡。

2.陈桂英,女,36岁,身份证号码:441721197902082522,原住址:阳江市阳西县潮丰村委会双班村,郭锐的妻子,船员,在事故中死亡。

3.郭春兰,女,12岁,身份证号码:441721200311135527,原住址:阳江市阳西县潮丰村委会双班村,郭锐的女儿,在校小学生,在事故中死亡。

4. 郭太轩,男,7岁,身份证号码:441721200808205519,原住址:阳江市阳西县潮丰村委会双班村,郭锐的儿子,在事故中死亡。

(四)善后处理情况。

    事故发生后,阳江市、阳西县和溪头镇各级党委、政府高度重视事故善后处理工作,溪头镇政府成立了事故善后安抚工作领导小组,多次到死亡船员家中对其亲属进行安抚慰问,了解家属的生产、生活情况,帮助解决家属的一些实际困难,并送上救助慰问金,积极协调船主做好理赔及善后工作。目前,善后赔偿工作正在进行中,死者家属的情绪稳定,生产生活秩序正常。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

1. 粤阳西渔39218渔船的船主郭运宇安全意识淡薄,无证违章驾驶渔船,应配船员不在岗,独自一人驾驶致使粤阳西渔39218在面临碰撞危险时无采取有效的措施避让是事故发生的直接原因也是主要原因。

2. 涉渔小型“三无”玻璃钢船船主郭锐安全意识淡薄,

在不具备安全航行条件和航行资格的条件下贸然出海捕鱼,把渔船锚泊在航道内睡觉且未采取望措施,影响后方渔船通行秩序,也是导致事故发生的直接原因之一。

(二)间接原因

1.阳西县海洋与渔业部门贯彻落实国家和省、市有关渔业船舶安全监管的法律、法规和方针政策不力,对渔业船舶安全生产监督管理工作存在漏洞,“打非治违”工作不到位。

2.阳西县溪头镇贯彻落实省、市有关渔业船舶安全监管的方针政策不力,对涉渔“三无”船舶监管工作不到位。

3. 涉渔小型“三无”玻璃钢船船主郭锐违规带2名未成年人随船出海作业,加重了事故的损害后果。

(三)事故性质

经调查认定810渔船碰撞事故是一起渔业船舶生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

(一)因在事故中死亡免予追究责任人员(2人)。

1.郭锐,被撞涉渔小型“三无”玻璃钢船船主。郭锐安全意识淡薄,在涉渔小型“三无”玻璃钢船不具备安全航行条件和其本人不具备航行资格的情况下贸然出海生产作业,把渔船锚泊在航道内睡觉且未采取望措施,直接导致事故发生。此外,违规带2名未成年儿女随船出海作业,加重了事故的损害后果,对事故发生负有重要的责任。在事故中死亡,建议免予追究其刑事责任。

2. 陈桂英涉渔小型“三无”玻璃钢船船主郭锐的妻子。陈桂英安全意识淡薄,在涉渔小型“三无”玻璃钢船不具备安全航行条件和其本人不具备航行资格的情况下贸然出海生产作业,且违规带2名未成年儿女随船出海作业,加重了事故的损害后果。因在事故中死亡,建议免予追究其责任。

郭春兰郭太轩郭锐夫妇的儿女,小学生,均为未成年人,无证据证明对事故的发生存在过错。

(二)建议追究刑事责任人员(1人)。

郭运宇,粤阳西渔39218渔船的船主。郭运宇作为船主未能有效执行渔船安全生产法律法规,安全生产主体责任落实不到位。其在职务船员配备不齐且不具备驾驶资格的条件下违法冒险驾驶渔船,在面临碰撞危险时未采取有效的措施避让,直接导致事故发生,对事故的发生负主要的责任。建议移送司机机关依法追究其刑事责任。(郭运宇已于2015年8月10日刑事拘留,2015年8月25日批准逮捕。)

(三)建议给予党纪政纪处分人员(4人)。

1.郭太华,中共党员,阳西县溪头镇潮丰村委会副主任,分管溪头镇潮丰村委会渔业安全生产工作。郭太华未能按照《渔业安全管理责任书》的要求落实属地管理责任,未能按照《广东省人民政府办公厅关于进一步加强渔船安全生产管理的通知》(粤府办[2014]28号)规范涉渔“三无”船舶管理,渔船安全生产管理不到位;未能有效贯彻落实《广东省安全生产委员会关于印发<广东省2015年安全生产重点行业领域重点地区攻坚工作方案>的通知》(粤安[2015]7号)的要求,对辖区渔业船员安全培训教育宣传不到位,未能督促辖区涉事的粤阳西渔39218渔船渔业船员100%持证上岗。对事故发生负有责任。建议按照干部管理权限,对其给予党内警告处分。

2.张月雄,中共党员,阳西县溪头镇渔业管理办公室主任,负责溪头镇渔业安全生产管理工作。张月雄未能按照《广东省人民政府办公厅关于进一步加强渔船安全生产管理的通知》(粤府办[2014]28号)规范涉渔“三无”船舶管理,导致辖区涉渔“三无”船舶泛滥(辖区涉渔“三无”船舶多达393艘),渔船安全生产管理不到位;未能有效贯彻落实《广东省安全生产委员会关于印发<广东省2015年安全生产重点行业领域重点地区攻坚工作方案>的通知》(粤安[2015]7号)的要求,对辖区渔业船员安全培训教育宣传不到位,未能督促辖区涉事的粤阳西渔39218渔船渔业船员100%持证上岗。对事故发生负有责任。建议按照干部管理权限,对其给予行政记过处分。

3.周妥,广东渔政总队阳西渔政大队溪头中队办事员。周妥未认真履行工作职责,在办理粤阳西渔39218渔船进出渔港签证工作中,把关不严,对该船船长、大副任职资质不符合且未按规定配备二副职务船员,不符合中华人民共和国海洋渔业船员发证规定》和《中华人民共和国海上交通安全法》规定,违规办理了进出渔港签证。对事故发生负有重要责任。建议按照干部管理权限,对其给予行政记过处分。

4.陈成光,广东渔政总队阳西渔政大队溪头中队中队长,负责溪头镇辖区渔船的安全监管工作。陈成光贯彻执行国家、省、市有关渔业船舶安全管法律、法规和方针政策不力,未能按照中华人民共和国海洋渔业船员发证规定》、《中华人民共和国船舶进出渔港签证办法》《广东省人民政府办公厅关于进一步加强渔船安全生产管理的通知》(粤府办[2014]28号)、《广东省安全生产委员会关于印发<广东省2015年安全生产重点行业领域重点地区攻坚工作方案>的通知》(粤安[2015]7号)等的规定和要求加强辖区渔业船舶的安全管理,对检查整治渔业船舶无证上岗和职务船员配备不齐等攻坚工作不力;对违规办理粤阳西渔39218渔船进出渔港签证监督指导不到位;对阳西渔39218渔船的船长、大副任职资质不符合,未按规定配备二副职务船员的违规行为查处打击不力。对事故发生负有重要领导责任。建议按照干部管理权限,对其给予行政记过处分。

(四)建议进行诫勉谈话人员(2人)。

1.梁土贵,中共党员,阳西县溪头镇副镇长,分管溪头镇渔业管理办公室工作。梁土贵在贯彻执行国家、省、市有关渔业船舶安全管理的法律、法规和方针政策不力,未能按照《广东省人民政府办公厅关于进一步加强渔船安全生产管理的通知》(粤府办[2014]28号)和《广东省安全生产委员会关于印发<广东省2015年安全生产重点行业领域重点地区攻坚工作方案>的通知》(粤安[2015]7号)的要求督促指导溪头镇渔业管理办公室规范涉渔“三无”船舶管理,对事故发生负有重要领导责任。建议按照干部管理权限,对其进行诫勉谈话。

2.刘运龙,中共党员,广东渔政总队阳西渔政大队大队长,负责阳西渔政大队全面工作。刘运龙贯彻落实上级有关渔业船舶管理和攻坚工作的意识不强,对阳西渔政大队溪头中队贯彻执行国家有关渔业船舶管理的法律、法规和方针政策检查指导不到位,对溪头中队违规办理粤阳西渔39218渔船进出渔港签证的问题失察对涉渔“三无”船舶的查处未按有关规定处理对事故发生负有重要领导责任。建议按照干部管理权限,对其进行诫勉谈话。

(五)其他处理建议。

    1.建议责成阳西县海洋与渔业局向阳西县政府作出书面检查。

2.建议责成阳西渔政大队向市渔政支队作出书面检查。

3.建议责成溪头镇政府向阳西县政府作出书面检查。

五、事故防范和整改措施建议

    为深刻吸取阳江市810渔船碰撞事故血的教训,防范类似事故再次发生,提出以下事故防范整改措施建议:

    ()健全和完善机制,切实抓好渔业安全生产工作。阳西县政府及阳西县海洋与渔业主管部门要切实履行属地管理和行业管理责任,建立健全渔船安全管理责任制,制订并采取刚性监管措施,把安全管理责任细化明确到具体岗位和个人,确保监管全覆盖、隐患零容忍、执法无死角。要深刻吸取事故教训,举一反三,针对810渔船碰撞事故的特点,查找存在的普遍性和倾向性问题,制定出规范涉渔“三无”船舶监管的切实可行方案,采取更加有力措施,强化涉渔“三无”船舶和渔业船舶安全生产监管;严格落实渔业安全生产一岗双责责任,严格监督船东船长认真落实以下四点安全生产措施:一是要配备足以保证船舶安全的合格船员;二是严格按照船舶核定人数配员;三是规范船舶安全设施的配备与存放位置;四是强化应急处置演练。

    (二)深化县、镇、村、船长四级安全生产责任制,把渔船监管安全生产责任制落实到基层。注重渔船基层管理,深化县、镇、村、船长四级安全生产责任制和逐级考核制度,加强船员针对性培训,突出使用救生设备系统、严格按操作规程作业、突发事件处置等内容训练,把安全隐患防范工作做细做实,把安全责任落实到基层。

(三)狠抓攻坚任务,切实加强渔船签证把关。按照《广东省安全生产委员会关于印发<广东省2015年安全生产重点行业领域重点地区攻坚工作方案>的通知》(粤安[2015]7号)和《广东省人民政府办公厅关于进一步加强渔船安全生产管理的通知》(粤府办[2014]28号)的规定和要求,加强攻坚领导,细化攻坚措施,落实攻坚任务,切实规范渔船和涉渔“三无”船舶管理,从严把好渔船签证关,从源头上防止不符合签证条件的渔船和涉渔“三无”船舶出海生产作业,防范类似事故的发生

(四)加大执法和服务力度,切实提高渔业安全生产监管水平。阳西县海洋与渔业监管部门要切实履行监管责任,加强执法人员业务知识学习,强化执法人员安全生产执法能力,加大安全执法力度,对安全隐患较多、生产作业危险较大、船员人数较多的渔船进行重点检查,及时发现安全隐患和薄弱环节,并采取切实有效措施督促整改;要提高登临渔船检查率,强化动态监管,严厉打击无证船舶从事渔业生产活动,重点打击船员无证出海生产等非法违法生产经营行为;对拒不执行安全监管指令的,要从严从重处罚。

    (五)切实加强对渔民(特别是船东船长)安全知识教育工作,对船长船东进行安全警示教育。各级海洋与渔业主管部门要充分认识到对渔民培训教育工作的重要性,全面落实船东船长安全生产的主体责任,各地镇级政府要对船东船长、渔民群众进行全面的安全生产培训,切实提高安全生产意识。

阳江市阳西县810”溪头渔船碰撞

较大事故调查组(代章)